宫腹腔镜在不孕症诊治中的应用 (1)

　一、腹腔镜（LS）
　　腹腔镜技术在不孕症的诊断方面具有重要意义。标准的LS检查被认为是女性生殖道检查的金标准。发达国家已将LS检查列入不孕妇女检查的常规。
　　对于不孕妇女可使用腹腔镜面探视子宫、输卵管及盆腔内有关器官有否异常，并在全检视后经子宫腔内导管下注入美兰液来评估输卵管的通畅度。按适应症之需要，可选择月经周期的不同阶段作腹腔镜检查。
　　评估输卵管通畅度或可能继而剖腹手术者以增生期为宜；疑为“无法解释性”不孕或拟作内膜活检者选分泌期较适；若欲行体外授精(IVF)或配子输卵管内输送(GIFT)，应根据内分泌测定和B超监测卵泡发育达成熟时作腹腔镜检查。
　　（一）不孕症的腹腔镜检查
　　1、子宫输卵管碘油造影（HSG）有其实用价值，可发现异常，而腹腔镜检查可起互补、完善作用。有时HSG诊断为单或双侧输卵管近段闭塞者，可经腹腔镜检查时宫腔内加压注入液体而使输通成功。而因宫角痉挛、内膜碎片堵塞等HSG可判断失误。相反，输卵管内壁病变，如输卵管息室、间质部息肉，峡部结节HSG较易显示。输卵管远端闭塞或疑有盆腔粘连也是腹腔镜检查指征。
　　2、不明原因性不孕：有报道经腹腔镜检查在此类不孕妇女中约有1/3发现轻度盆腔子宫内膜异位症。典型的盆腔腹膜或卵巢表面有小兰点伴有淡血性腹腔液，多分布于骶韧带、Douglas窝等，陈旧性病灶呈紫兰色，棕黑色斑块；出血病灶呈火焰状，暗红色瘀点瘀斑或紫血泡；早期病损呈粉红色疱疹、小水疱或半透明腺体样赘生突起，甚至仅呈充血，血管增生。在新鲜黄体表面注意有无排卵斑，有助于考虑‘黄素化未破裂综合征’(LUF)，但排卵斑愈合迅速，释卵后48-72小时后即不易发现。
　　3、输卵管成形术的筛选：选择合适的对象和术式，是提高输卵管成形术和提高妊娠率的重要因素之一。
　　对输卵管周围的腹腔因素进行评估是最重要的，包括粘连、输卵管对卵巢的活动性、Douglas窝的情况、输卵管、伞端情况等，在腹腔镜监视下，用美兰溶液进行输卵管通液可将输卵管壮况分五类：正常通畅，输卵管近端闭塞、输卵管远段闭塞，伴有或不伴有少许染液溢出的输卵管积水和缩窄输卵管口。
　　若熟练掌握宫腔镜输卵管插管通术，行宫、腹腔镜联合检查，不仅能全面了解宫腔和盆腔内异常，且在腹腔镜监视下行输卵管插管注染液来判断其是否通畅更为精确。是否进行手术主要取决于腹腔镜检查对输卵管的评分：美国生育协会(AFS)1994年评估标准——对盆腔内粘连严重程度，0没有粘连；2很薄和/或无血管；3复杂粘连。范围0，无；1，25％；2，26％-50％；3，大于50％。
　　1980年由Mage等对输卵管评分考虑了HSG和第一次腹腔镜检查信息，包括输卵管粘膜、输卵管壁和输卵管的开放性，根据输卵管损伤范围共分4个期：1期多需要行输卵管伞端成形术；2期需要行输卵管切除术；3期是介于中间的状态，术者根据上述的其他相关因素对手术方法进行评估，决定手术是；4期直接建议做IVF。粘连评分：是评估输卵管周围的环境，粘连程度能够直接反应能否妊娠。